Le parcours de soin dans l’endométriose – part 2
21 Sep

Les traitements

Aujourd’hui, il n’existe pas de traitement pour guérir l’endométriose. Cependant, différentes stratégies thérapeutiques peuvent être envisagées, en accord avec les besoins et souhaits des patientes.

Plusieurs approches peuvent être envisagées afin de diminuer les douleurs et limiter l’évolution de la maladie. Dans certains cas, la chirurgie peut être envisagée.  Le choix de traitements médicamenteux doit se décider en concertation avec la patiente, en tenant compte de leurs contre-indications et de leurs effets secondaires. 

Les traitements contre la douleur

Des traitements antalgiques, « anti-inflammatoires non stéroïdiens » (Ibuprofène®, Nurofen®, Antadys®…), anti-spasmodiques comme le Spasfon®, sont généralement utilisés pour réduire l’inflammation, et diminuer la douleur, notamment en cas de crise, en première intention. Ils n’agissent pas sur la maladie elle-même. Les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires, anti-spasmodiques) sont parmi les plus prescrits en France. Les prescriptions d’opioïdes comme le Tramadol® ou le Fentanyl® (ou autres opioïdes faibles ou forts, et morphiniques), sont soumis à ordonnance, et sont délivrés avec prudence. La prise d’antalgiques n’est pas anodine, notamment pour les opioïdes : il convient d’observer le nombre de prises, la fréquence, et d’échanger régulièrement avec son médecin si leurs effets, positifs et négatifs. 

Les traitements hormonaux ou l’hormonothérapie

L’endométriose étant une maladie hormono-dépendante, stimulée par les œstrogènes, hormone sexuelle féminine au cours du cycle menstruel. Afin de limiter l’évolution de la maladie et le développement de lésions, les spécialistes préconisent un traitement hormonal qui aura pour effet de supprimer les règles : il s’agit d’une aménorrhée artificielle (absence de règles). Les saignements interrompus grâce au traitement hormonal permettent l’atténuation des douleurs d’endométriose, et la stagnation, voire régression des lésions d’endométriose. Cependant, il est à noter qu’un traitement hormonal n’est pas efficace contre les adhérences, les endométriomes (situés au niveau de l’ovaire) ou les lésions fibreuses cicatricielles : elles ne peuvent régresser grâce à ce traitement.

Il existe plusieurs types de traitement hormonal pouvant vous être prescrit, après concertation avec vos souhaits et vos besoins, en tenant compte des contre-indications.

En première intention : 

  • Une contraception œstroprogestative : certains contraceptifs œstroprogestatifs utilisés en continu suppriment les règles.
  • Un DIU (Dispositif Intra-utérin) hormonal au Lévonorgestrel 

En seconde intention :

  • Une pilule contraceptive microprogestative au désogestrel.
  • Un implant à l’étonogestrel, dispositif sous-cutané assurant la contraception sur une longue durée, libérant une hormone progestative.
  • Les analogues (ou agonistes) de la GnRH (- Gonadotrophine-Releasing Hormone – ou LH-RH – Luteinizing Hormone Releasing Hormone-), qui limitent et/ou régulent la production d’hormones gonadotropes (FSH et LH) 
  • Le dienogest (hormone à action proche de la progestérone).

La suppression des règles secondaires à la prescription de traitements hormonaux peut avec certains médicaments (analogues de la GnRH) créer un état de pseudo-ménopause transitoire avec ses effets secondaires spécifiques : bouffées de chaleur, baisse de la libido, … Ils sont réversibles à l’arrêt du traitement. 

La chirurgie 

Si le traitement hormonal, ou bien la ménopause artificielle (de façon provisoire), ne fonctionnent pas, il est possible d’envisager un traitement chirurgical afin d’enlever les nodules et les lésions. La chirurgie doit être réalisée par des médecins spécialistes de l’endométriose due à sa complexité, surtout lorsque les lésions sont implantées dans d’autres organes (vessie, rectum,)

« Le meilleur moment pour opérer une patiente souffrant d’endométriose est celui où elle souhaite être enceinte, et ce d’autant plus qu’à son désir de grossesse sont associées des douleurs intenses. »

Charles Chapron – dans Idées reçues sur l’endométriose – Editions le Cavalier Bleu – Février 2020

La chirurgie conservatrice

La chirurgie conservatrice est pratiquée dans le cas où la patiente, en un âge de procréer souhaite avoir des enfants, n’a pas d’autres facteurs d’infertilité associés (sperme pathologique, altérations des trompes …) et, idéalement, n’a pas d’antécédents chirurgicaux pour endométriose (la chirurgie répétitive est délétère au pronostic de fertilité). Elle vise à :

  • Optimiser la fertilité en traitant l’inflammation pelvienne, en réalisant l’ablation des nodules d’endométriose, en libérant les adhérences, et en restaurant une anatomie pelvienne normale. 
  • Diminuer les douleurs en réalisant l’exérèse des lésions endométriosiques

Cette intervention se déroule sous anesthésie générale et se pratique par laparoscopie (aussi appelée coelioscopie). Cette technique consiste à effectuer des petits trous autour du nombril afin d’y faire entrer un tube muni d’une micro-caméra, ainsi que les instruments afin d’enlever les lésions endométriosiques. 

La chirurgie non conservatrice et définitive

La chirurgie non conservatrice consiste en une hystérectomie (retrait de l’utérus et/ou des trompes et ovaires). Elle est pratiquée dans le cas où le traitement hormonal et la chirurgie conservatrice ne suffisent pas, et uniquement pour les femmes ne souhaitant plus avoir d’enfants.

La préservation ovarienne est toutefois souvent réalisée (hystérectomie inter-annexielle) afin de ne pas entrer en ménopause de façon précoce.

Préserver la fertilité

Une patiente souffrant d’endométriose peut parfaitement être enceinte de façon naturelle :

– 25 à 50% des femmes infertiles ont une endométriose

– 30 à 40% des patientes endométriosiques auront des difficultés pour concevoir.

Il ne faut pas confondre infertilité et stérilité (incapacité de procréer). La majorité des femmes atteintes d’endométriose seront enceintes, soit spontanément, soit après un traitement. Ce dernier est choisi au cas par cas.

Bilan de fertilité

Un bilan de fertilité peut être effectué afin d’identifier un éventuel problème à concevoir. Ce bilan est prescrit (par un médecin ou un gynécologue) dans le cas où un couple essaie d’avoir un enfant depuis un an avec des rapports sexuels de 2 à 3 fois par semaine. 

Dans un premier temps, le médecin va vérifier des facteurs pouvant affecter la fertilité tels que : 

  • la régularité des cycles menstruels,
  • l’existence d’une surcharge pondérale et la consommation tabagique 
  • les antécédents médicaux,
  • La notion d’antécédents chirurgicaux pour endométriose, notamment pour kystes endométriosiques,
  • La présence d’une maladie chronique associée 
  • La vie sexuelle 

Ensuite, le bilan de fertilité demande quelques examens à réaliser tels que : 

  • Une évaluation de la réserve ovarienne qui comprend (i) une prise de sang pour vérifier le taux des hormones (œstrogènes, LH, FSH, AMH, …) et (ii) une échographie pelvienne pour faire le compte des follicules antraux. Ces examens doivent être réalisés entre le 2e et le 4e jour d’un cycle spontané (sans traitement hormonal depuis trois mois).
  • Une échographie pelvienne pour effectuer un bilan pelvien complet (utérus et ovaires) et rechercher des pathologies associées (kystes, fibromes, adénomyose  ….).
  • Une hystérosalpingographie pour apprécier la perméabilité tubaire
  • Une hystéroscopie diagnostique, réalisée en ambulatoire en consultation, pour apprécier la cavité utérine.

L’homme doit également procéder à un bilan de fertilité et réaliser un spermogramme, qui permet d’analyser la quantité de spermatozoïdes et leur qualité, avec un test de migration survie. 

Le dosage de l’AMH

Le dosage d’AMH est principalement indiqué dans un contexte d’infertilité. En effet, son taux étant un très bon marqueur du pool de follicules sélectionnables lors des protocoles de stimulation ovarienne, votre médecin pourra ainsi déterminer si une prise en charge en Aide Médicale à la Procréation (AMP) est possible ou non. Cela lui permettra également d’adapter les traitements (doses…) pour optimiser la stimulation chez les patientes à risque de mauvaise réponse ou, à l’inverse, de limiter le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Si l’AMH est donc un bon marqueur de vos chances de réponse à la stimulation ovarienne en AMP, ce marqueur ne reflète pas la qualité ovocytaire et ne permet donc pas d’évaluer les chances de naissance vivante après prise en charge en AMP.

Le dosage de l’AMH peut être également réalisé pour évaluer la réserve ovarienne chez des femmes n’essayant pas de concevoir dans l’immédiat, mais chez qui une préservation de la fertilité est proposée. Par exemple en cas de cancer nécessitant l’administration d’un traitement toxique pour les ovaires (comme une chimiothérapie) ou avant une chirurgie ovarienne dans un contexte de kyste organique (endométriome ou autre).

Solutions AMP (Aide à la procréation Médicale) ou PMA

Dans le cas où un couple a du mal à concevoir un enfant naturellement et/ou présente des troubles de la fertilité, plusieurs techniques de PMA sont envisageables :

  • L’insémination artificielle : elle consiste à recueillir le sperme du conjoint (ou du donneur) pour l’injecter dans l’utérus de la femme à la période de l’ovulation. 
  • La Fécondation In Vitro (FIV) : elle consiste à favoriser la rencontre d’un spermatozoïde avec un ovule dans une éprouvette, dans le but d’obtenir des embryons qui seront ensuite replacés dans l’utérus entre J2 et J5. 
  • La FIVICSI : dans ce cas, elle consiste à injecter le spermatozoïde directement dans l’ovocyte. Cela se fait souvent lorsque l’homme a un problème d’infertilité, et permet de sélectionner le spermatozoïde le plus performant.

La préservation de la fertilité dans le contexte d’endométriose 

Il existe différentes techniques de préservation de la fertilité :

  • Prélèvement chirurgical (coelioscopie) puis congélation de tissu ovarien 
  • Prélèvement d’ovocytes (sous contrôle échographique) qui seront ensuite maturés in vitro (MIV : maturation in vitro).
  • Cryoconservation des ovocytes : après stimulation ovarienne, les ovocytes sont récupérés par ponction sous contrôle échographique, et cryoconservés.

Indications de la préservation de la fertilité dans un contexte d’endométriose : il existe deux situations différentes, déterminées selon les souhaits de la patiente.

  • En cas de désir de grossesse immédiat : juste avant une intervention chirurgicale, afin, en cas d’absence de grossesse spontanée après la chirurgie, de pouvoir réaliser une PMA avec des ovocytes recueillis avant une opération pouvant être délétère sur la réserve ovarienne (notamment chirurgie des endométriomes ovariens).
  • En l’absence de désir immédiat de grossesse : au moment du diagnostic de la pathologie afin de préserver le potentiel de fertilité des années plus tard.

Ces deux possibilités sont aujourd’hui techniquement réalisables. Il est nécessaire maintenant d’en préciser les indications.

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